3.02 Facultad de Medicina

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Acceso geográfico como predictor del abandono del audífono en personas mayores con hipoacusia beneficiadas por la ley de Garantías Explicitas en Salud (GES) implementados por el servicio público de salud
(2023) Galaz Mella, Javier; Fuentes López, Eduardo; Pontificia Universidad Católica de Chile. Escuela de Medicina
Introducción: La hipoacusia es un desafío para la salud pública dada su alta prevalencia y condiciones asociadas. En el mundo 1,5 billones de personas presentarían hipoacusia y en Chile afecta al 45% de los adultos mayores de 65 años. Se espera que esta condición vaya en aumento, dado el envejecimiento poblacional. La forma más común de intervención es el uso de audífonos, sin embargo, el abandono a nivel mundial fluctúa entre 3 y 32%, y en Chile es cercano al 21%. Luego de adaptar un audífono es clave realizar control y seguimiento. En Chile, los audífonos se controlan en centros auditivos privados ubicados en núcleos urbanos, existiendo variabilidad en la distancia geográfica, desde el hogar de los pacientes. Si bien se han estudiado una gran cantidad de predictores asociados al abandono, hasta el momento, se desconoce el efecto que tendría la distancia al centro de control del audífono. Objetivo: Determinar la posible asociación del acceso geográfico y el abandono del aparato por parte de adultos mayores adscritos al sistema público de salud en dos regiones de Chile. Un objetivo secundario fue determinar si el apoyo social es un modificador del efecto en la relación entre el acceso geográfico y el abandono del audífono. Métodos: Se analizaron datos de una cohorte retrospectiva de 455 pacientes entre 65-85 y años implementados con audífonos en el sistema público a través del programa GES, en dos regiones de Chile. Las personas fueron seleccionadas al azar y visitadas en su hogar. El acceso geográfico fue estimado mediante el cálculo de la distancia lineal entre los domicilios y el centro de seguimiento. El abandono del aparato se evaluó mediante instrumentos validados. Se crearon modelos de regresión de Poisson multivariados para analizar la asociación entre la distancia geográfica y el abandono del audífono, ajustado por confusores identificados en un directed acyclic graph (DAG). Resultados: El 18% abandonó el audífono, mientras que la mediana de distancia al centro de control fue 3,6 km en la región Metropolitana y 5,1 km en la región de Valparaíso. Un aumento de 2 veces la distancia al centro de seguimiento significó un aumento del 35% del riesgo de abandono (RR=1,35; IC al 95%: 1,04-1,74). Los resultados fueron consistentes en los análisis de sensibilidad realizados. Además, aquellos que residen en el segundo quintil de distancia presentaron 2,15 veces más riesgo de abandonar el audífono en comparación al primer quintil (hasta 2,3 km). Si los pacientes residieran dentro del primer quintil de menor distancia, se observaría una reducción potencial de la incidencia de abandono de 45% (IC al 95%: 12%-65%). Conclusión: El residir a mayor distancia del centro de seguimiento aumentó el riesgo de abandono del audífono. Este efecto podría atribuirse a barreras para adquirir suministros necesarios para mantener el audífono en funcionamiento (baterías, elementos de limpieza, posibles reparaciones o mantención). Los resultados denotan la necesidad de abordar las barreras producidas por el acceso geográfico, considerando alternativas como la realización del control y seguimiento en los centros de Atención Primaria de Salud.
Análisis de casos de dengue en Brasil (2001-2020): modificación de un modelo para aumentar su valor predictivo
(2023) Neumann Heise, Joaquín Feliipe; Torres Hidalgo, Marisa; Pontificia Universidad Católica de Chile. Escuela de Medicina
El dengue es una enfermedad viral aguda transmitida por especies de mosquitos del género Aedes que afecta a más de 100 países tropicales y subtropicales, siendo considerada la enfermedad arboviral más prevalente a nivel mundial. Su compleja naturaleza multifactorial ha impedido que los modelos predictivos de regresión actuales sean lo suficientemente robustos como para generar predicciones que se asemejen fielmente a la realidad. Teniendo esto en cuenta, la hipótesis de este estudio es que la incorporación y/o transformación de una variable que represente la naturaleza cíclica del dengue a partir de datos de población general del periodo 2001-2020 incrementa el valor predictivo de un modelo de regresión seleccionado para esta enfermedad en Brasil. Los objetivos centrales son describir de forma temporal el comportamiento epidemiológico de la magnitud de casos de dengue en Brasil entre 2001 y 2020, y caracterizar el comportamiento del nuevo modelo predictivo propuesto. Tras llevar a cabo una revisión sistemática acerca de modelos predictivos de dengue e identificar las variables más utilizadas, se descargaron datos a partir de distintas plataformas oficiales, lo que permitió realizar una descripción epidemiológica de esta enfermedad en Brasil y ajustar una serie de modelos de regresión. Se identificó un patrón temporal en la dinámica de transmisión mensual del dengue que fue transformado en una variable numérica compatible con los modelos ajustados. Finalmente, se incorporó esta variable al mejor de los modelos ajustados, tras lo cual se evaluó nuevamente su valor predictivo. La macrozona más afectada por esta enfermedad fue la Centro-Oeste. Se observaron valores similares de incidencia entre ambos sexos. El rango etario más afectado corresponde al de 20-39 años. No se identificó un patrón claro en la incidencia del dengue según nivel educacional. La principal variable de interés (“dt”) resultó ser estadísticamente significativa (p<0.05), dando origen a un modelo que puede ser útil en el manejo de esta enfermedad en Brasil, sobre todo a escala nacional y a nivel de la macrozona Centro-Oeste. Esto, suponiendo que el patrón observado mantenga un comportamiento similar a lo largo del tiempo.
Análisis de las necesidades corporativas de atención fonoaudiológica de usuarios adultos en un hospital de alta complejidad ubicado en la Región Metropolitana de Chile
(2022) Jalil García, Gabriela Alejandra; Bedregal, Paula; Pontificia Universidad Católica de Chile. Escuela de Medicina
La Fonoaudiología es una disciplina fundamental dentro de la rehabilitación y habilitación de personas con trastornos de la comunicación y deglución. En hospitales de alta complejidad, el fonoaudiólogo se integra a los equipos de rehabilitación multidisciplinarios para la intervención integral de usuarios hospitalizados. A pesar de que existe un claro conocimiento de los beneficios a nivel clínico e institucional de contar con este profesional, a nivel nacional existe desconocimiento sobre la diferencia entre el estado actual y el estado deseable en relación a la presencia del fonoaudiólogo en hospitales de alta complejidad para la atención de adultos. De igual manera, carecemos de una directriz o norma vinculante que establezca la cantidad de profesionales necesarios conforme a las características propias de cada establecimiento. Actualmente la falta de información impide la evaluación con un enfoque de salud pública y confiere una potencial barrera de acceso en lo que a rehabilitación y habilitación de usuarios hospitalizados en servicios de adultos respecta. El presente estudio tiene como objetivo analizar las necesidades corporativas de atención fonoaudiológica de usuarios adultos en un hospital de alta complejidad ubicado en la región Metropolitana de Chile. La metodología corresponde a un estudio observacional descriptivo mixto. De acuerdo a la información recolectada, existe una clara brecha entre la dotación propuesta por modelos desarrollados a nivel nacional e internacional, y la dotación actual de fonoaudiólogos. Durante un período de tiempo de tres años, que las unidades que solicitan más interconsultas a fonoaudiología son Emergencia adulto, medicina básica y Unidad de tratamiento intermedio medicina.La recolección de necesidades percibidas mediante la realización de entrevistas semiestructuradas dio cuenta de información valiosa respecto al rol del fonoaudiólogo, percepción de necesidad de atención fonoaudiológica, barreras y facilitadores para la implementación de este y otros profesionales vinculados a la rehabilitación. Dentro de las conclusiones se visualiza una oportunidad para plantear un trabajo de equipo planificado en el área de rehabilitación. Lo que resulta cada vez más relevante ante pacientes añosos, con multipatologías y en su mayoría vulnerables socioeconómicamente. La pandemia mostró que el recurso es escaso e indispensable, a la vez de que la valoración general de este profesional es fundamental, pero generalmente está mediada por experiencias de trabajo colaborativo previo. Por eso es importante la capacitación para que se valore y se solicite más.
Análisis de los desafíos presentes para el desarrollo de la salud pública de precisión en Chile
(2023) Tapia Sandoval, Natalia Rosana; Bastías, Gabriel; Pontificia Universidad Católica de Chile. Escuela de Medicina
La medicina de presión posee un potencial incalculable de transformación del saber. En salud, el conocimiento genético ha promovido acciones individuales y poblacionales. El nuevo abordaje epidemiológico, que significa la salud pública de precisión, plantea la posibilidad de incorporar los hallazgos de la ciencia genómica a la práctica de la salud pública generando mejoras en el diagnóstico, la prevención y el control de las enfermedades no trasmisibles. A partir de esto, se trazó como objetivo analizar el estado de la salud pública de precisión en Chile y los desafíos para su implementación nacional. Primero se realizó una revisión de la literatura de tipo narrativa centrada en la búsqueda de la evidencia existente del desarrollo de la salud pública de precisión y de las políticas públicas pertenecientes al área. Aplicando luego el método de análisis comparado de políticas de tipo cualitativo de abstracción media a través de 6 dominios diferentes. En los cuales se exhiben a Chile con un bajo nivel de desarrollo en la mitad de los dominios evaluados, mientras que el restante presenta nulos avances. A partir de estos se centró la discusión en cuáles son los desafíos de la implementación de la salud pública de precisión en Chile.
Arte como estrategia para reducir el estigma hacia personas con afecciones de salud mental : una revisión tipo scoping review
(2022) Campos Espinoza, María José; Sapag Muñoz de la Peña, Jaime; Pontificia Universidad Católica de Chile. Facultad de Medicina
La presencia de personas con afecciones de salud mental (ASM) supone una gran carga de enfermedad y discapacidad para los países. Una barrera importante para el cumplimiento de objetivos sanitarios es el estigma. Últimamente, se ha investigado sobre intervenciones para reducir el estigma considerando diversas herramientas, incluyendo el uso del arte, cuyos resultados son preliminares. Este artículo presenta los resultados de un scoping review respondiendo a la pregunta ¿qué evidencia existe respecto a la efectividad de intervenciones basadas en arte para reducir el estigma hacia personas con trastornos de salud mental? Se revisaron estudios entre los años 2012 y 2022 en diversas bases de datos, seleccionándose 15 artículos. Existe gran heterogeneidad en los tipos de arte e intervenciones. Los participantes fueron principalmente miembros de la comunidad (40%) y estudiantes/personal de salud (33,3%). Un 33,3% de la evidencia resultó efectiva para reducir el estigma, siendo múltiples formas de arte y exhibiciones las intervenciones más exitosas, y un 26,6% adicional incidió favorablemente en factores que aminoran el estigma. Se recomiendan intervenciones multimodales y exhibiciones de arte para alcanzar mejores resultados. Es necesario generar más investigación y ampliar el espectro geográfico de ella.
Asociación entre bienestar psicológico y adherencia a dieta mediterránea en pacientes chilenos con síndrome metabólico
(2023) Mateo Hernández, Camila; Berkowitz Fiebich, Loni; Rigotti Rivera, Attilio; Pontificia Universidad Católica de Chile. Escuela de Medicina
Un estilo de vida mediterráneo abarca aspectos físicos, psicológicos y sociales. La dieta mediterránea ha demostrado evidencia sustancial sobre sus beneficios cardiometabólicos, pero cuenta con pocos estudios de calidad que integren al bienestar psicológico en su evaluación y análisis. Por otra parte, existe evidencia que relaciona la promoción de estados psicológicos positivos a una mayor adherencia a comportamientos de estilo de vida saludables. En base a esto, la hipótesis de este proyecto postula que aquellos individuos con mayor bienestar psicológico tendrán mayor adherencia a dieta mediterránea, y viceversa. Esta propuesta se enmarca en el proyecto ChileMed, investigación que estudia la relación sinérgica entre una intervención nutricional basada en dieta mediterránea y una intervención psicológica centrada en el bienestar, sobre la prevención de enfermedades crónicas en pacientes chilenos con síndrome metabólico. Como objetivo principal, se buscó determinar si existe una asociación basal entre los niveles de bienestar psicológico y adherencia a dieta mediterránea en pacientes chilenos con síndrome metabólico; y como objetivo secundario, determinar si posterior a la intervención en bienestar psicológico se logra aumentar la adherencia a dieta mediterránea a mediano plazo (6 meses) en estos individuos. Se utilizaron datos de aquellos participantes reclutados desde agosto de 2021 hasta septiembre de 2022 al inicio del estudio y secundariamente a un subgrupo con seguimiento a 6 meses de las intervenciones. Para medir el bienestar psicológico, se utilizaron las escalas de Ryff y para medir adherencia a dieta mediterránea se aplicó el índice chileno de dieta mediterránea. Para el análisis estadístico, se realizaron regresiones lineales y comparaciones mediante ANOVA de dos vías con medidas repetidas. Como resultado, se obtuvo una asociación positiva leve entre bienestar psicológico y adherencia a dieta mediterránea a nivel basal, perdió significancia estadística después de corregir por la edad. Tras el período de seguimiento a 6 meses del inicio de la intervención, se observó una tendencia a mayor adherencia al patrón de alimentación mediterráneo en el grupo manejado con dieta mediterránea más bienestar versus la intervención nutricional aislada, pero se requiere un mayor tamaño muestral para alcanzar la significancia estadística. En conclusión, es relevante continuar investigando el rol del bienestar sobre los cambios de estilo de vida como potencial punto de apoyo en la prevención de enfermedades crónicas.
Asociación entre el uso de audífonos y los niveles de actividad física en adultos mayores con hipoacusia: análisis conjunto de las Encuesta Nacionales de Salud (ENS) de Chile 2009-2010 Y 2016-2017
(2024) Ramos Rojas, José Tomás; Fuentes López, Eduardo; Valdivia Cabrera, Gonzalo; Pontificia Universidad Católica de Chile. Escuela de Salud Pública
El envejecimiento poblacional ha aumentado los problemas de salud en los adultos mayores (AM), resaltando la importancia del envejecimiento activo para un envejecimiento saludable. Sin embargo, los AM frecuentemente no cumplen con las recomendaciones mínimas de actividad física (AF). La hipoacusia, una limitación sensorial común en los AM, se asocia a niveles reducidos de AF. Los audífonos son una opción terapéutica que podría mejorar la AF, aunque la evidencia es limitada y los resultados no son concluyentes. Este estudio transversal utilizó datos combinados de las Encuestas Nacionales de Salud (ENS) de Chile 2009-2010 y 2016-2017, enfocándose en AM con indicación médica de audífonos, sin discapacidades cognitivas o motoras. La AF se categorizó según el cuestionario GPAQ, y se incluyeron variables como frecuencia de uso de audífonos y factores sociodemográficos. Los modelos de regresión ordinal ajustados mostraron que el uso ocasional, raro o nulo de audífonos se asoció significativamente con menores probabilidades de tener un nivel alto de AF (OR entre 0,13 y 0,16; p<0,05). En una muestra expandida de 599.912 (356 observaciones no expandidas), el uso de audífonos mostró una asociación positiva con mayores niveles de AF, independientemente de la edad, nivel socioeconómico y comorbilidades, destacando su potencial para promover el envejecimiento activo.
Asociación entre la variante genética p.I148M de PNPLA3 e hígado graso no-alcohólico en adolescentes de la cohorte chilena Estudio de crecimiento y obesidad (ECO)
(2023) Lagos de la Fuente, Alejandra; Santos Martín, José Luis; Alberti, Gigliola; Pontificia Universidad Católica de Chile. Escuela de Medicina
Introducción: El hígado graso no alcohólico (HGNA) en un desorden hepático crónico caracterizado por la acumulación hepática de grasa en más del 5% de los hepatocitos. HGNA puede progresar a fibrosis o cirrosis hepática. Su prevalencia global en adultos es de 25%, siendo mayor en el Medio Oriente y en Sudamérica. En Chile su prevalencia en adolescentes es de un 9.7%. Sus causas son multifactoriales, incluyendo factores ambientales/nutricionales relacionados con la obesidad, y susceptibilidad genética. Estudios de asociación de genoma completo han mostrado que existe una asociación entre el polimorfismo p.I148M (C>G; sustitución de isoleucina por metionina) del gen PNPLA3 y la concentración de grasa hepática. Esta variante podría disminuir la actividad lipolítica hepática, aumentando la acumulación de triglicéridos en el hígado. Objetivo: Evaluar la asociación entre el polimorfismo p.148M del gen PNPLA3 con la presencia de hígado graso en adolescentes de la cohorte chilena “Estudio de Crecimiento y Obesidad” (ECO). Métodos: Análisis de corte transversal de 784 participantes de la cohorte ECO, quienes fueron genotipados para la variante p.I148M de PNPLA3, realizándose ecografías abdominales para evaluar la presencia de hígado graso en la etapa adolescente (edad: 13-17 años). En un grupo reducido de controles sin hígado graso (n=19) y adolescentes con hígado graso (n=63), se evaluó la asociación entre el polimorfismo p.I148M y grasa hepática medida por resonancia magnética nuclear. Resultados: Al evaluar la asociación entre polimorfismo p.148M de PNPLA3 en distintos modelos, se encontró una tendencia a aumentar el riesgo de tener HGNA, observándose una interacción significativa entre p.I148M y el Z- score de IMC. Según esta interacción, el efecto de susceptibilidad de la variante p.148M sobre HGNA es progresivamente mayor en participantes con mayores z-score de IMC. Específicamente, la concurrencia de obesidad (>2 de z-score IMC) y ser portador de la variante p.148M está ligada a una odds ratio de 14.8 (IC95%: 5.4-40.6) comparado con adolescentes normopeso no-portadores. Conclusión: Se encontró una interacción estadísticamente significativa entre la variante p.I148M en PNPLA3 y el Z- score de IMC en el desarrollo de hígado graso, de tal manera que el riesgo de hígado graso es notoriamente mayor en adolescentes con obesidad portadores de esta variante genética comparado con la ausencia de la mutación.
Asociación entre los componentes de sarcopenia y sintomatología de fibromialgia en sujetos de la cohorte poblacional de Maule (Mauco)
(2022) Tumani Karmy, María Fernanda; Parada Daza, Alejandra; Durán, Josefina; Pontificia Universidad Católica de Chile. Facultad de Medicina
Introducción: el síndrome de fibromialgia (FM) se caracteriza por presentar dolor crónico generalizado, en donde existe neuro-inflamación. La disminución de masa libre de grasa (MLG) se ha asociado a mayor presencia de marcadores inflamatorios, respectivamente. A la fecha, no se ha asociado la MLG ni fuerza muscular con intensidad de síntomas en estos sujetos con fibromialgia. Objetivo: evaluar la asociación entre los componentes de la sarcopenia y sintomatología en FM. Metodología: se analizaron los datos de una submuestra de la cohorte poblacional de Maule. Resultados: se observó una correlación inversa entre fuerza muscular e IMLG con síntomas en FM. Además se observó una asociación entre IMLG e Intensidad de dolor. Conclusión: existe una correlación entre los componentes de la sarcopenia e intensidad de síntomas en FM.
Asociación entre niveles séricos de bilirrubina, variantes genéticas en UGT1A1 e hígado graso no-alcohólico en adolescentes de la cohorte chilena “Estudio de crecimiento y obesidad”
(2023) Galindo Muñoz, Karen Melissa; Santos Martín, José Luis; Gana Ansaldo, Juan Cristóbal; Pontificia Universidad Católica de Chile. Escuela de Medicina
Introducción: La bilirrubina es una molécula resultante de la degradación del grupo hemo, y que es conjugada en el hígado con ácido glucurónico por la enzima UGT1A1 (uridina difosfato glucuroniltransferasa 1A1) dando lugar a bilirrubina conjugada. Junto al incremento de la prevalencia de obesidad a lo largo de la vida, se ha observado un avance en la frecuencia de acumulación de grasa intrahepática que progresa a enfermedad de hígado graso no alcohólico (HGNA), siendo ésta la primera causa de trasplante hepático en Chile en población adulta. Se ha observado que las personas con síndrome de Gilbert, caracterizado por mutaciones en UGT1A1 y niveles séricos de bilirrubina ligeramente elevados, podría mostrar una menor incidencia de hígado graso, en relación con personas con niveles de bilirrubina normales. Objetivo: Evaluar la asociación entre bilirrubina sérica y presencia de hígado graso no alcohólico en participantes del estudio chileno de crecimiento y obesidad (ECO), con un enfoque de randomización mendeliana usando genotipos UGT1A1 como variable instrumental. Metodología: Se analizaron 750 adolescentes participantes de la cohorte chilena ECO, con edad promedio de 15.4 ± 0.98 años, 51.6% mujeres. Un 9.6% de la muestra presenta diagnóstico de hígado graso evaluado mediante ultrasonografía. Además, se cuenta con mediciones antropométricas (IMC, presión arterial) y metabólicas (pruebas hepáticas). Se determinaron niveles séricos de bilirrubina total y directa. El genotipo UGT1A1 (rs6742078) se determinó mediante uso selectivo de información procedente del microarreglo genómico MEGA-Illumina. La asociación entre variables se evaluó mediante regresión lineal y regresión logística múltiple. Resultados: La asociación entre bilirrubina plasmática total e hígado graso resultó en una odds ratio significativo de 0.70 (IC 95%; 0.51 – 0.97; p=0.03). Sin embargo, la asociación entre genotipos rs6742078 de UGT1A1 e hígado graso resultó en una odds ratio no significativa de 1.41 para el genotipo GT (IC 95%: 0.77 – 2.59; P = 0.27) y 0.80 para el genotipo TT (IC 95%: 0.29 – 2.18; P = 0.66) (referencia: genotipo GG), tras ajuste por edad, sexo, índice de masa corporal y tres componentes principales de etnia. Conclusión: Existe una asociación significativa entre niveles de bilirrubina plasmáticos y presencia de hígado graso en adolescentes. Sin embargo, al análisis de randomización mendeliana con genotipos UGT1A1 no ha podido demostrar inequívocamente que esta asociación sea de tipo causal.
Association between the brain injury location and its volume with the severity profile of language impairment measured with the ScreeLing in Chilean adults after stroke: a pilot study
(2024) Urrutia Goldsack, Francisca Pilar; Mendez Orellana, Carolina; Pontificia Universidad Católica de Chile. Escuela de Medicina
Introduction: Post-stroke aphasia is a high-prevalence disorder that impacts an individual's quality of life, environment, and health care systems. Thanks to novel neuroimaging techniques, new cortical language processing models have emerged; however, characterizing the neuronal organization associated with a linguistic task and domain has proven to be surprisingly challenging. This study aims to explore associations between the brain injury location and extension with the severity profile of language impairment measured with the Chilean version of the ScreeLing in post-stroke adults.Methods: This is an analytical, observational, cross-sectional study. We recruited 144 post-stroke adults within the first week after stroke. Neuroimaging and language performance data were collected. Our dependent variable was the ScreeLing score, while the brain injury location and volume were the independent variables. Linear regression models were performed in RStudio using a significance level of p < 0.05.Results: Among the patients, ScreeLing diagnosed 56 with aphasia and 60 without linguistic disorders, while 28 could not be included in the analysis. In the aphasic group, linear regressions revealed an association between the left temporal lesion and phonological performance; subcortical lesions correlated with lower phonological and syntactic scores. Poorer performance in the overall ScreeLing was associated with injuries in the left temporal lobe and subcortical regions. No association was found between the ScreeLing performance and the extension of the lesion.Conclusions: This study corroborated associations described in modern language processing models. Our future efforts will focus on precise location of the lesion and expand the sample size evaluated with MRI.
Balance energético en ratones lipodistróficos con deleción del gen Agpat2 y su respuesta a la infusión de leptina
(2022) Mejía Rivera, Luisa Fernanda; Cortés Mora, Víctor Antonio; Pontificia Universidad Católica de Chile. Escuela de Medicina
La lipodistrofia congénita generalizada (LCG) está definida por reducción grave de tejido adiposo y complicaciones metabólicas como hiperfagia, hipoleptinemia, y resistencia insulínica. En este estudio utilizamos ratones Agpat2-/-, modelos de LCG. Como hipótesis se propone que la hiperfagia en ratones Agpat2-/- vs ratones normales (WT) se asocia a mayor gasto energético (GE) y mantención del peso corporal por oxidación aumentada de ácidos grasos (AG), representada con valores de cuociente respiratorio (RER). La infusión con leptina normaliza estas variables y revierte la oxidación aumentada de AG. Se analizaron dos estudios previos, el primer estudio utilizó ratones Agpat2-/- (infundidos con leptina) y ratones WT. En el segundo estudio se investigaron ratones Agpat2-/- (infundidos con leptina). Los ratones Agpat2-/- tuvieron un consumo de agua y alimento mayor (15 y 48%) que los ratones WT. El consumo de O2, producción de CO2 y GE también fue mayor en 1,43, 0,34 y 1,32% (P³0,05, N=4). En cuanto al RER de ratones Agpat2-/-, presentó valores promedio de ∽0,93, mientras que los ratones WT presentaron valores de RER de ∽0,97 (sin significancia estadística). La infusión con leptina permite que el consumo de alimento y agua se normalice al mismo nivel que en ratones WT. En el segundo estudio la infusión de leptina resultó en una reducción de 5,35% y de 8,81% en la ingesta de alimento y agua a 72 horas de iniciada la infusión. El GE en la cuarta semana de infusión presentó disminución de 8,14 y 4,81% en luz y oscuridad, en comparación con los valores pre infusión. Conclusiones: Los ratones Agpat2-/- presentan hiperfagia asociada a gasto energético elevado en comparación con ratones WT, las oscilaciones diarias de RER fueron menores en ratones Agpat2-/-, sugiriendo inflexibilidad metabólica. La infusión con leptina revirtió el GE aumentado y la hiperfagia en ratones Agpat2-/-.
Bariatric surgery before and after the SARS-CoV-2 pandemic: a comparative study of cases before the onset of the pandemic in a high volume academic center
(2023) León Acuña, Paula Blanca; Muñoz Claro, Rodrigo Edgardo; Pontificia Universidad Católica de Chile. Facultad de Medicina
Introduction: At the beginning of the pandemic, studies showed a higher risk of severe surgical complications and mortality among patients with perioperative SARS-CoV-2 infection, which led to the suspension of elective surgery. Confinement and lockdown measures were shown to be associated with weight gain and less access to medical and surgical care in patients with obesity, with negative health consequences. To evaluate the safety of Bariatric Surgery during the pandemic, we compared 30-day complications between patients who underwent Bariatric Surgery immediately before with those who underwent bariatric surgery during the opening phase of the pandemic. Methods: Observational analytical study of a non-concurrent cohort of patients who underwent Bariatric Surgery in 2 periods: pre-pandemic March 1 to December 31, 2019, and pandemic March 1 to December 31, 2020. Surgical complications were defined using the Clavien-Dindo classification. Results: Pre-pandemic and pandemic groups included 256 and 202 patients who underwent primary Bariatric Surgery, respectively. The mean age were 37.6 + 10.3 years. The overall complication rate during the first 30 days of discharge was 7.42%. No differences between groups were observed in severe complications (pre-pandemic 1.56% vs. pandemic 1.98%, p: 0.58). No mortality was reported. Overall 30-day readmission was 3.28% with no differences between groups. Conclusion: The findings of this study suggest that bariatric surgery can be successfully conducted during the pandemic, enabling patients with obesity to obtain a treatment that was delayed at the beginning of the pandemic due to safety concerns.
Barreras y facilitadores en la aplicación del programa control con enfoque de riesgo odontológico (CERO) en el centro odontológico de la comuna de Macul
(2022) Gálvez Kelly, Daniela; Ortuño Borroto, Duniel; Pontificia Universidad Católica de Chile. Facultad de Medicina
La salud oral es un problema de salud pública de alta prevalencia. A pesar de los numerosos esfuerzos realizados por el Ministerio de Salud en Chile, la prevalencia de caries en la población permanece en niveles altos. Es por esto que se han realizado nuevas estrategias direccionadas a la prevención de enfermedad y promoción de la salud oral para mantener a la población sana. El programa “Control con enfoque de riesgo odontológico” (CERO) implementado durante el año 2017 tiene por objetivo individualizar factores de riesgo y mantener controles periódicos según este riesgo, sin embargo, aún no ha mostrado los resultados esperados en comunas como Macul. El objetivo de este estudio fue analizar la percepción de barreras y facilitadores de la implementación del programa CERO en odontólogos que ejecutan este programa en la comuna de Macul.Material y Método: Estudio descriptivo cualitativo con paradigma fenomenológico interpretativo. La muestra fue de 6 sujetos. Se recolectó la información mediante entrevistas individuales semiestructuradas, grabadas y transcritas en prorgrama Amberscript® e importadas a programa AtlasTi® para análisis de contenido.Resultados: Se analizó las respuestas de los entrevistados por separado, de los cuales se desglosaron los temas emergentes entregados por los odontólogos entrevistados. Se identificaron barreras como la programación de tiempo de cita insuficiente para los fines del programa y el desconocimiento de los alcances del programa en la población adolescente. Como facilitador se detectó la percepción de la mayoría de los entrevistados en que la cualidad empatía es necesaria en los odontólogos encargados de este programa. Como mejoras al programa los entrevistados sugirieron reforzar el trabajo con el resto del equipo de salud, refiriéndose a la necesidad de cooperación transversal en el cumplimiento de los objetivos de este programa. Discusión: La valoración del programa CERO en el centro odontológico de Macul fue positiva por parte de los odontólogos, sin embargo, recomiendan revisión de las condiciones de ejecución, como el tiempo programado para los controles, para poder alcanzar los objetivos del programa.
Brain response to auditory deviance with and without conscious access
(2022) Osorio Galeano, Sergio Andrés; Aboitiz, Francisco; Pontificia Universidad Católica de Chile. Facultad de Medicina
La habilidad de extraer regularidades estadísticas presentes en estímulos sensoriales y detectar cuando se presentan violaciones a dichas regularidades es de vital importancia para los organismos biológicos, en tanto median respuestas autonómicas y dirigidas a metas que son cruciales para la supervivencia. Por un lado, la extracción de regularidades estadísticas presentes en la escena sensorial permite la consolidación de un modelo interno del mundo. Por otro, la detección de violaciones en estas regularidades permite la actualización de dicho modelo, mediando así procesos de adaptación conductual. En el campo de la neurociencia cognitiva, la respuesta del cerebro a la desviación sensorial en la modalidad auditiva ha sido estudiada de manera clásica por medio de los potenciales asociados a eventos (ERPs, por su sigla en inglés). Esta literatura ha mostrado que la respuesta del cerebro a la desviación auditiva se puede caracterizar por la secuencia de dos respuestas neurales en la señal electroencefalográfica: el potencial de disparidad (MMN, por su sigla en inglés) y la respuesta P3. El MMN es un evento neural automático que puede ser observado independientemente de los estados atencionales o de consciencia de los individuos, mientras que la respuesta P3 depende crucialmente del acceso consciente a la desviación sensorial. Otros dos potenciales marcadores de la desviación auditiva son los cambios fásicos en el tamaño de la pupila e incremento evocados en el poder oscilatorio de las bandas de frecuencia theta (4-7 Hz) y beta (15-30 Hz). Mientras la literatura muestra que la detección de la desviación está acompañada de incrementos en el tamaño de la pupila (un marcador de la alerta y del sistema norepinefrinérgico) y del poder de theta y beta, no se conoce muy bien como estas respuestas neurales estarían moduladas por el acceso consciente a la desviación auditiva. Entender cómo responde el cerebro a la desviación auditiva con y sin acceso consciente nos permitiría entender la interacción dinámica existente entre mecanismos de procesamiento bottom-up y de modulación top-down durante el comportamiento enfocado a metas. En este estudio, nos propusimos entender cómo responde el cerebro a la desviación auditiva con y sin acceso consciente. Para esto, diseñamos una versión modificada de la tarea clásica de tipo oddball auditivo que nos permitió separar el procesamiento consciente del procesamiento subconsciente de la desviación auditiva. Para esto, identificamos los umbrales de discriminación consciente de cada individuo, lo cual nos permitió presentar a nuestros sujetos secuencias de tonos donde el último estímulo (el estímulo objetivo), podía ser otro tono estándar, un estímulo subumbral o un estímulo supraumbral. Los participantes debían reportar si el último estímulo de cada secuencia había sido igual o distinto de los anteriores. Por medio de esta tarea, recogimos datos conductuales (índices de sensibilidad y tiempos de reacción), pupilométricos (respuestas evocadas) y electroencefalográficos (ERPs, transformaciones de tiempo frecuencia al nivel de los electrodos y de las fuentes corticales, así como datos de conectividad funcional). Nuestros resultados muestran que las desviaciones subumbrales fueron incorrecta y sistemáticamente juzgadas como tonos estándar, lo cual refleja el procesamiento subconsciente de la desviación. En cambio, las desviaciones supraumbrales fueron correcta y sistemáticamente reportadas como diferentes, lo cual da cuenta del acceso consciente a la desviación auditiva. Además, replicamos hallazgos sobre la secuencia de MMN y P3 como marcadores confiables del procesamiento consciente y subconsciente de la desviación. Los datos pupilométricos sugieren que todos los estímulos objetivos están asociados a una respuesta pupilar, pero que dicha respuesta es mayor durante el procesamiento subconsciente de la desviación auditiva, reflejando de esta manera el procesamiento de la incertidumbre perceptual inesperada. Incrementos en el poder de theta y beta fueron observados en regiones corticales previamente asociadas con los orígenes del MMN y P3, incluyendo regiones temporales, prefrontales y cinguladas. Mientras que el poder de theta en regiones temporales reflejaría predicciones auditivas y mantención de la información sobre la identidad de un estímulo auditivo novedoso, los incrementos en el poder de beta en regiones prefrontales y cinguladas reflejarían la detección de un error en la predicción y la incertidumbre sensorial. Finalmente, incrementos en la conectividad funcional dentro del rango de theta reflejarían intercambio de información entre procesadores corticales distribuidos globalmente, lo cual soportaría la percepción consciente y la toma de decisiones, mientras que incrementos de conectividad funcional dentro del rango de beta reflejarían procesos de modulación top-down señalando así la necesidad de adaptación de los niveles de alerta debido a una alta incertidumbre y mecanismos de detección de errores en la predicción que son sensibles a una mayor saliencia del evento sensorial. Nuestros resultados subrayan como el cerebro asigna pesos a los mecanismos bottom-up y top-down durante el comportamiento enfocado a metas en función de si los eventos sensoriales son percibidos conscientemente o no, así como la contribución de la adaptación de la alerta durante esta interacción entre mecanismos de procesamiento de la información sensorial. Eso ilustra además la relación dinámica y en constante adaptación entre percepción y cognición.
Caracterización de alteraciones mitocondriales durante la diferenciación in vitro de adipocitos pardos del ratón lipodistrófico Agpat2-/-
(2022) Figueroa Toledo, Ana María; Cortés Mora, Víctor Antonio; Eisner Sagüés, Verónica Raquel; Pontificia Universidad Católica de Chile. Escuela de Medicina
La lipodistrofia congénita generalizada (LCG) es una enfermedad de transmisión autosómica recesiva que consiste en reducción severa en la masa de tejido adiposo. Sus causas más frecuentes son mutaciones en el gen AGPAT2. El ratón knockout para Agpat2 (Agpat2-/-) es un modelo murino de LCG. AGPAT2 participa en la vía de los glicerolípidos que determina la síntesis de mono, di y triglicéridos y glicerofosfolípidos. AGPAT2 cataliza la adición de un acil graso-CoA en la posición sn-2 del 1 acil glicerofosfato (también llamado ácido lisofosfatídico) para producir ácido fosfatídico. Los mecanismos de la lipodistrofia secundaria a la inactivación de AGPAT2 permanecen desconocidos, sin embargo, en nuestro laboratorio encontramos que los ratones Agpat2-/- nacen con tejido adiposo de distribución anatómica y abundancia normal, el cual degenera rápida y completamente durante la primera semana de vida. El tejido adiposo es un regulador del balance energético y de la homeostasis lipídica y glucídica. En mamíferos existen dos tipos clásicos de tejido adiposo: el blanco y el pardo, ambos con características morfológicas y funcionales particulares. El ratón Agpat2-/- carece de ambos tipos de tejido adiposo. El tejido adiposo pardo es muy vascularizado y posee adipocitos con múltiples gotas de lípidos y un mayor número de mitocondrias. Su principal función es disipar energía en forma de calor, producto de la actividad de la proteína desacoplante UCP1. Esta proteína está localizada en la membrana mitocondrial interna y su actividad aumenta con la exposición al frío o la estimulación de receptores β-adrenérgicos. Fibroblastos embrionarios de ratón y preadipocitos Agpat2-/- diferenciados in vitro presentan un desbalance en la composición celular de fosfolípidos, entre ellos, menores niveles de fosfatidilglicerol. Este es el sustrato para la síntesis de cardiolipina, un fosfolípido sintetizado exclusivamente en las mitocondrias. La cardiolipina se localiza casi exclusivamente en la membrana mitocondrial interna, favoreciendo su plegamiento y la formación de crestas. Además, estabiliza los complejos proteicos de la cadena transportadora de electrones y otras proteínas involucradas en la respiración mitocondrial, incluyendo UCP1. La disminución en los niveles de cardiolipina o alteraciones en su composición de ácidos grasos, se han asociado a disfunción mitocondrial. Las mitocondrias son necesarias para la diferenciación de los adipocitos blancos y pardos, y es posible que anormalidades funcionales mitocondriales participen en la degeneración postnatal del tejido adiposo en los ratones Agpat2-/-. Los adipocitos Agpat2-/- diferenciados in vitro presentan anormalidades en la morfología mitocondrial, caracterizadas por menor densidad y orientación irregular de crestas. En un análisis transcriptómico previo a esta tesis, en nuestro laboratorio identificamos que adipocitos Agpat2-/- diferenciados in vitro presentan menor expresión de genes codificantes para subunidades de complejos mitocondriales, transportadores de electrones y enzimas involucradas en la β oxidación, así como ausencia total de UCP1. Con estos antecedentes, el objetivo general de esta tesis fue determinar si la diferenciación adipogénica defectuosa de adipocitos Agpat2-/- está asociada a una menor masa mitocondrial y defectos morfológicos de estos organelos. Para llevarlo a cabo, se utilizó un modelo de diferenciación adipogénica a partir de preadipocitos obtenidos de la fracción estromal vascular del tejido adiposo pardo interescapular de ratones Agpat2+/+ (wild type, WT) y Agpat2-/-. Nuestro trabajo mostró que los preadipocitos Agpat2-/- presentaron diferenciación adipogénica anormal, caracterizada por menor contenido de lípidos neutros ausencia de UCP1 en el día 7 de diferenciación. Además, los adipocitos diferenciados Agpat2-/- tuvieron menor masa mitocondrial, indicada por menor número de copias de mtDNA y menor abundancia de proteínas mitocondriales, a partir de los días 3 y 5 diferenciación, en relación a adipocitos WT. No encontramos diferencias en los niveles de PGC-1α y NRF1 y NRF2 entre adipocitos de ambos genotipos, sugiriendo que la menor masa mitocondrial en los adipocitos Agpat2-/- no es causada por menor biogénesis mitocondrial. Por otro lado, los adipocitos diferenciados Agpat2-/- presentaron mayor abundancia de las proteínas P62, LC3-II y PINK1 a partir de los días 3 – 5 de diferenciación, sugiriendo mayor remoción autofágica de mitocondrias en adipocitos Agpat2-/-. Coherentemente, observamos mayor abundancia de P62, LC3-II y ubiquitina en mitocondrias purificadas de adipocitos diferenciados Agpat2-/-, indicando aumento de la actividad mitofágica. En experimentos de inhibición del flujo autofágico con BafA1, corroboramos que adipocitos diferenciados Agpat2-/- presentan mayor abundancia de P62, LC3-II y marcadores mitocondriales en el día 3 y 7 de diferenciación, indicando una mayor remoción mitocondrial. A nivel morfológico, observamos que las mitocondrias de adipocitos diferenciados Agpat2-/- presentan mitocondrias de menor área y perímetro y sus crestas son irregulares en el día 7 de diferenciación. Estas anormalidades morfológicas se asociaron con menor abundancia de las enzimas formadoras de cardiolipina CRLS1, TAZ y subunidades del complejo MICOS. Para explorar la capacidad bioenergética de los adipocitos pardos diferenciados Agpat2-/-, cuantificamos la abundancia de los complejos proteicos de la cadena transportadora de electrones. Durante la diferenciación estos complejos aumentaron en adipocitos de ambos genotipos, sin embargo, estos fueron significativamente menores en adipocitos diferenciados Agpat2-/- en comparación con los WT a partir del día 5 de diferenciación. Además, los adipocitos diferenciados Agpat2-/ presentaron mayor potencial mitocondrial basal en el día 3 de diferenciación, sugiriendo hiperpolarización mitocondrial, no obstante, estas diferencias no se observaron en el día 7 de diferenciación. El contenido de ATP celular disminuyó en adipocitos de ambos genotipos a partir del día 3 de diferenciación. En adipocitos diferenciados Agpat2-/- la abundancia de enzimas involucradas en β oxidación y de la proteína MFN2, mediadora de la interacción entre mitocondrias y gotas lipídicas, fue menor a partir del día 5 – 7 de diferenciación en comparación con adipocitos WT. Coherentemente, observamos una menor superficie de contacto entre mitocondrias y gotas lipídicas en adipocitos diferenciados Agpat2-/-. En conclusión, los resultados de esta tesis muestran que los preadipocitos diferenciados Agpat2-/- presentan adipogénesis parda anormal, caracterizada por menor abundancia de gotas lipídicas, ausencia de UCP1 y anormalidades mitocondriales. Éstas últimas corresponden a: 1) menor masa mitocondrial asociada a aumento de la remoción autofágica de estos organelos, 2) menor tamaño mitocondrial, 3) crestas mitocondriales de morfología irregular, posiblemente secundaria a alteraciones en la síntesis y remodelación de cardiolipina y menor abundancia del complejo MICOS, 4) menor capacidad β oxidativa y 5) menor interacción física estrecha entre mitocondrias y gota lipídicas. Es posible que estas anormalidades adipogénicas y mitocondriales determinen susceptibilidad aumentada a los efectos tóxicos de los ácidos grasos y por este mecanismo, muerte de adipocitos y, en último término, lipodistrofia en los ratones Agpat2-/-.
Caracterización de la patología renal a nivel ultraestructural y molecular en el ratón lipodistrófico Agpat2 -/-
(2022) Tiscornia González, Caterina; Cortés Mora, Víctor Antonio; Pontificia Universidad Católica de Chile. Facultad de Medicina
La Lipodistrofia congénita generalizada [LCG] es una condición patológica de transmisión autosómica recesiva, causada principalmente por mutaciones en el gen AGPAT2. Está asociada al desarrollo de resistencia insulínica severa, secundaria al depósito ectópico de lípidos y ausencia de adipoquinas, desarrollando hipertrigliceridemia, esteatosis hepática y diabetes. Adicionalmente, se ha asociado con la presencia de proteinuria y enfermedad renal ER. Objetivo general. Caracterizar la presencia de alteraciones asociadas a patología renal a nivel ultraestructural y molecular en ratones adultos Agpat2-/-. Métodos. Se evaluó la ultraestructura renal mediante microscopía electrónica de transmisión y la expresión de genes mediante RT-PCR. Los datos se expresaron como media y desviación estándar. Para determinar las diferencias en la cantidad relativa de mRNA de genes involucrados en la ER, se utiizó t de Student. Resultados. Ratones adultos Agpat2-/- presentaron alteraciones en la ultraestructura renal, destacando una marcada expansión mesangial y fusión pedicelar. No se encontraron diferencias significativas en los niveles de mRNA de marcadores de lipogénesis, gluconeogénesis, reabsorción tubular de glucosa, agua y fibrosis. Conclusiones. Los ratones Agpat2 -/- presentan alteraciones en la estructura glomerular. En futuros estudios se completará el análisis histológico, ultraestructural y molecular del riñón de estos animales y se determinarán sus defectos funcionales.
Caracterización de los sistemas de información de la Red de Atención Primaria ANCORA UC
(2023) Méndez Lagunas, Tomás; Soto D., Mauricio; Pontificia Universidad Católica de Chile. Departamento de Salud Pública
Objetivos: caracterizar y analizar el grado de madurez de los sistemas de información en salud (SIS) de la red ANCORA UC, utilizando la herramienta IS4H-MM (Information Systems for Health – Maturity Model). El objetivo secundario es evaluar la aplicabilidad de esta herramienta en la Atención Primaria de Salud (APS) y su potencial como estándar diagnóstico en el nivel primario. Métodos: se aplicó la herramienta IS4H-MM, adaptada a la Red ANCORA UC, para evaluar los SIS en cuatro áreas clave: Gestión de Datos/Tecnologías de la Información, Gobernanza, Intercambio de Conocimiento e Innovación. La metodología incluyó la adaptación del cuestionario estructurado IS4H-MM para ajustarlo al contexto de ANCORA UC, junto con reuniones virtuales para una evaluación detallada y calificación de cada componente. Resultados: los principales hallazgos revelaron avances significativos y áreas de mejora en las cuatro dimensiones evaluadas. Se destacó la recolección sistemática de datos de salud, una estructura de gobernanza formal, mecanismos básicos para la gestión del conocimiento y familiaridad heterogénea con los conceptos de IS4H. Se identificaron oportunidades de mejora en la monitorización sistemática de la calidad de los datos, en la gestión del conocimiento y la innovación. Conclusiones: el estudio demostró la eficacia de la herramienta IS4H-MM en la evaluación de los SIS en la APS. Al ser adaptada, la herramienta IS4H-MM podría servir de estándar diagnóstico para la madurez de los SIS en APS. La ampliación de este enfoque evaluativo a otros centros es esencial para optimizar el sistema de salud en Chile.
Caracterización y efectos de las LDL y HDL de mujeres con hipercolesterolemia durante el embarazo sobre la función vascular materna y de células endoteliales
(2022) Cantín González, Claudette Alejandra; Leiva Mendoza, Andrea Alejandra; Pontificia Universidad Católica de Chile. Escuela de Medicina
La hipercolesterolemia es uno de los principales factores de riesgo asociados a ateroesclerosis. Durante el embarazo ocurre un aumento fisiológico (MPH) o suprafisiológico (MSPH) de los niveles de colesterol maternos, siendo limitada la evidencia respecto a los efectos adversos de esta condición en la vasculatura materna. Además, el embarazo se asocia con cambios en el metabolismo de las LDL y HDL maternas, lipoproteínas cuya composición y función son fundamentales para la salud vascular materna, al ser capaces de modular diversas funciones en las células endoteliales. Así, la presente tesis propone estudiar si MSPH se asocia con disfunción vascular materna al tercer trimestre del embarazo, así como también con cambios en la composición y función de las lipoproteínas maternas, las que podrían mediar efectos pro-aterogénicos sobre células células endoteliales. Para comprobar esta hipótesis, nuestro estudio contempló 34 embarazadas MPH y 23 MSPH, clasificadas según sus niveles de colesterol al término del embarazo. Los resultados obtenidos en suero sugieren que las mujeres MSPH se caracterizarían por un perfil pro-aterogénico al estar expuestas a mayor peroxidación lipídica, presentando también mayores marcadores de disfunción vascular comparado con MPH. Al purificar las lipoproteínas maternas, las LDL de mujeres MSPH presentaron cambios en su composición proteica y lipídica, así como también en su función, siendo más susceptibles a oxidación y disminuyendo la biodisponibilidad endotelial de óxido nítrico. Las HDL MSPH presentaron cambios en la abundancia proteica y actividad de la enzima antioxidante PON1, además de una mayor capacidad antioxidante y menor capacidad de inducir la producción de óxido nítrico en células endoteliales, comparado con MPH. En conclusión, la condición MSPH se relaciona con disfunción vascular materna al tercer trimestre del embarazo, así como también con cambios en la composición y función de las lipoproteínas maternas.
Centro de validación de vacunas COVID-19 administradas en el extranjero y su impacto en Chile
(2022) Alcaide Martínez, Nikolle Mackarena; Cerda, Jaime; Pontificia Universidad Católica de Chile. Facultad de Medicina
A causa de la pandemia por el virus del SARS-CoV-2, Chile decide tomar distintas estrategias sanitarias para afrontar la propagación y mitigación del virus. Una de ellas fue restringir el ingreso al país. Sin embargo, debido al aumento de las solicitudes para ingresar al territorio nacional se crea el Plan de Fronteras Protegidas, el que busca realizar la validación de vacunas COVID-19 administradas en el extranjero. Este proceso permite el ingreso de chilenos o extranjeros al territorio nacional, quienes a través del proceso de validación de vacunas realizado por el Centro de Registros de Vacunas (CRV), se obtenga el pase de movilidad gozando de los beneficios y restricciones indicadas por la autoridad sanitaria, las que van de acuerdo con la contingencia sanitaria. Esta investigación busca describir las motivaciones para crear el CRV en Chile, sus resultados y analizar sus principales fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas existentes. Se utilizará un enfoque mixto, en donde las muestras serán todas aquellas solicitudes dentro de los rangos de fecha establecidos. Se espera que la apertura de este centro arroje resultados que reflejen el impacto en Chile en términos cuánticos y así analizar sus características sus propias. Cabe destacar que Chile es el único país del mundo que cuenta con un sistema de validación de vacunas, por lo tanto, lo posiciona dentro de los países líderes frente a la resolución y respuesta frente a la pandemia por COVID-19.

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